Υποβολή αιτήσεων για τη λήψη υπηρεσιών υποβοήθησης Αυτόνομης Διαβίωσης και Ασφαλούς Γήρανσης Ηλικιωμένων.
Από τη Διεύθυνση Δημόσιας Υγείας και Κοινωνικής Μέριμνας της Περιφερειακής
Ενότητας Πέλλας ανακοινώνεται το
παρακάτω:
Η Περιφέρεια Κεντρικής
Μακεδονίας υλοποιεί το έργο με τίτλο : «Παροχή υπηρεσιών Αυτόνομης Διαβίωσης
και Ασφαλούς Γήρανσης Ηλικιωμένων». Δημιουργείται μια κεντρική υπηρεσία
υποστήριξης ηλικιωμένων που χρειάζονται φροντίδα και παρακολούθηση. Στα πλαίσια
του έργου θα λειτουργεί σε 24ωρη βάση Τηλεφωνικό Κέντρο διαχείρισης κλήσεων με
κατάλληλα εκπαιδευμένο προσωπικό.
Στην περίπτωση που ο ηλικιωμένος αντιμετωπίζει
πρόβλημα η 24ωρη υπηρεσία στέλνει αμέσως για βοήθεια, όποιον απαιτείται
(κάποιον εθελοντή γείτονα, μέλος της οικογένειάς του, ασθενοφόρο, την Άμεση
Δράση, την Πυροσβεστική).
Η υπηρεσία επίσης
περιλαμβάνει την 24ωρη παρακολούθηση των ηλικιωμένων μέσω ειδικών συσκευών που
δίνονται και εγκαθίστανται στον ηλικιωμένο.
Είναι μια κοινωνική υπηρεσία τηλεφροντίδας που
στοχεύει στην υποστήριξη της αυτόνομης διαβίωσης στο σπίτι τους, ατόμων που
κινδυνεύουν λόγω ηλικίας, προβλημάτων υγείας ή κοινωνικής απομόνωσης.
Η υπηρεσία αφορά την
εξυπηρέτηση 3.000 συνολικά πολιτών στην Περιφέρεια Κεντρικής Μακεδονίας για
τρία έτη.
Δικαίωμα υποβολής αίτησης έχουν όσοι είναι 60 ετών και άνω.
Οι ενδιαφερόμενοι θα πρέπει
να καταθέσουν συμπληρωμένα στη Δ/νση Υγείας και Κοινωνικής Μέριμνας Π.Ε. Πέλλας
τα παρακάτω:
α) Η «Αίτηση Συμμετοχής -
Εκδήλωσης Ενδιαφέροντος» β) H «Υπεύθυνη Δήλωση»
Τα δικαιολογητικά μπορούν να υποβληθούν
αυτοπροσώπως ή να αποσταλούν ταχυδρομικά ή με υπηρεσία ταχυμεταφοράς (courier).
Τα δικαιολογητικά μπορούν
να υποβληθούν μαζί με τις αιτήσεις ή σε μεταγενέστερο χρόνο πάντα όμως εντός
της καθοριζόμενης προθεσμίας.
Εναλλακτικά οι ενδιαφερόμενοι που υποστηρίζονται
από τις κοινωνικές δομές των Δήμων μπορούν να δώσουν την αίτηση τους και το
σύνολο των απαιτούμενων εγγράφων στους εργαζομένους των κοινωνικών δομών που
τους εξυπηρετούν.
Προθεσμίες
υποβολής
1. Η «Αίτηση
συμμετοχής - Δήλωσης» και η «Υπεύθυνη Δήλωση»
υποβάλλονται έως 28/02/2020
2. Τα
Δικαιολογητικά Συμμετοχής υποβάλλονται
έως 6/03/2020
Για πληροφορίες μπορείτε να απευθύνεστε στη
Δ/νση Υγείας και Κοινωνικής Μέριμνας Π.Ε. Πέλλας
Τηλ. 2381351272, 2381351280, 2381351276.
FAX: 2381 3 51210
ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ-ΕΚΔΗΛΩΣΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ:
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ:
ΠΡΟΣ:
.......................................................
.......................................................
Ημ/νία: / /20
Έντυπο Εκδήλωσης Ενδιαφέροντος
Κάθε
ενδιαφερόμενος που επιθυμεί να εγγραφεί σε υπηρεσίες της Περιφέρειας είναι
απαραίτητο να συμπληρώσει αρχικά τα δημογραφικά του στοιχεία και τα στοιχεία
ενός πλησιέστερου συγγενή.
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΗΛΟΥΝΤΟΣ – ΕΞΥΠΗΡΕΤΟΥΜΕΝΟΥ
Α. Δημογραφικά στοιχεία
|
|
Επώνυμο:
|
|
Όνομα:
|
Ον.
Πατρός
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ον. Μητρός:
|
|
Ημ/νια Γέννησης:
|
Φύλο:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Αρ.Ταυτότητας:
|
|
ΑΜΚΑ:
|
ΑΦΜ:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Νομός Κατοικίας:
|
|
Δήμος Κατοικίας:
|
Χωριό/ Πόλη Κατοικίας:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Διεύθυνση Κατοικίας:
|
|
Τ.Κ.:
|
Τηλέφωνο Σταθερό:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Τηλέφωνο Κινητό:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Οικογενειακή κατάσταση
|
|
|
|
|
Έγγαμος
|
Άγαμος
|
|
Διαζευγμένος
|
|
Σε
χηρεία
|
Συνολ.
αριθ. τέκνων:
|
|
Αριθ.
ανήλικων τέκνων:
|
|
|
|
|
|
Β1. Στοιχεία πλησιέστερου
συγγενή
|
Επώνυμο:
|
|
Όνομα:
|
Όν.
Πατρός:
|
|
|
|
|
|
|
Διεύθυνση:
|
|
Πόλη:
|
Ιδιότητα:
|
|
|
|
|
|
|
Τηλέφωνο Σταθερό:
|
|
Τηλέφωνο Κινητό:
|
|
|
|
|
|
|
B2. Στοιχεία
δεύτερου ατόμου επικοινωνίας (προαιρετικό)
|
Επώνυμο:
|
|
Όνομα:
|
Όν.
Πατρός:
|
|
|
|
|
|
|
Διεύθυνση:
|
|
Πόλη:
|
Ιδιότητα:
|
|
|
|
|
|
|
Τηλέφωνο Σταθερό:
|
|
Τηλέφωνο Κινητό:
|
|
|
|
|
|
|
Γ.
Ιατρικό Ιστορικό
|
Πάσχετε από κάποια χρόνια νόσο;
|
|
|
|
|
|
|
|
ΝΑΙ
|
|
ΟΧΙ
|
|
Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε:
|
|
|
|
Απώλεια ή σημαντική μείωση
της όρασης
|
|
|
|
Παρακαλώ
διευκρινίστε:
|
|
|
Έμφραγμα μυοκαρδίου Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή χρόνιες
συνέπειες παλαιού εγκεφαλικού
Σακχαρώδης διαβήτης Καρδιαγγειακά νοσήματα
Υπέρταση Ίλιγγος|
Νεοπλάσματα/ Κακοηθή νεοπλάσματα- Καρκίνος
|
|
|
|
Παρακαλώ διευκρινίστε την
κατάσταση:
|
Ενεργός
|
Σε ύφεση
|
Παρακαλώ
διευκρινίστε το είδος:
Ψυχικές διαταραχές
Παρακαλώ
διευκρινίστε:
Κατάθλιψη
Άλλο:
Νοσήματα του νευρικού συστήματος/ Νευρολογικές
παθήσεις Παρακαλώ διευκρινίστε:
Νόσος του Parkinson
Νόσος Alzheimer
Άνοια
Παρακαλώ διευκρινίστε:
Ήπια άνοια
Μέτρια
άνοια Σοβαρή
άνοια
Άλλο:
Παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος
Παρακαλώ
διευκρινίστε:
Άσθμα
ΧΑΠ (Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια)
Άλλο:
Παθήσεις του μυοσκελετικού συστήματος
Παρακαλώ
διευκρινίστε:
Έχετε υποβληθεί σε επεμβάσεις ολικής
αρθροπλαστικής; (π.χ. αντικατάσταση γόνατος)|
ΝΑΙ
|
|
ΟΧΙ
|
|
|
|
|
|
Αντιμετωπίζετε κινητικά προβλήματα;
|
|
|
|
|
|
|
|
ΝΑΙ
|
|
ΟΧΙ
|
|
Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε:
|
|
|
|
|
|
|
|
Διατρέχετε κίνδυνο πτώσης;
|
|
|
|
|
|
|
|
ΝΑΙ
|
|
ΟΧΙ
|
Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε τη συχνότητα:
Δύο ή
περισσότερες πτώσεις τις τελευταίες 30 μέρες
Μία
πτώση τις τελευταίες 30 μέρες
Μία
πτώση τις τελευταίες 90 μέρες
Αντιμετωπίζετε προβλήματα ισορροπίας/ ζάλης/
αστάθειας;
|
ΝΑΙ
|
|
ΟΧΙ
|
Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε τη συχνότητα
εκδήλωσης:
Δύο ή
περισσότερες φορές τις τελευταίες 30 μέρες
Μία φορά
τις τελευταίες 30 μέρες
Μία φορά
τις τελευταίες 90 μέρες
Πόσο σας απασχολεί η πιθανότητα να πέσετε;
Παρακαλώ να απαντήσετε βάσει του τρόπου με τον οποίο συνήθως κάνετε την κάθε
δραστηριότητα.
|
|
|
Δε με απασχολεί
|
|
Με απασχολεί
|
|
Με απασχολεί
|
Με απασχολεί
|
|
|
|
καθόλου
(1)
|
|
λίγο (2)
|
|
αρκετά (3)
|
πολύ (4)
|
|
Όταν ντύνομαι ή
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|||
|
γδύνομαι
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Όταν κάνω μπάνιο ή
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|||
|
ντους
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Όταν κάθομαι ή
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|||
|
σηκώνομαι από μια
|
|
|
|
|
|
|
|
|
καρέκλα
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Όταν ανεβαίνω ή
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|||
|
κατεβαίνω σκάλες
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Όταν προσπαθώ να
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|||
|
φτάσω κάτι που
|
|
|
|
|
|
|
|
|
βρίσκεται ψηλά (π.χ.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ράφι) ή στο έδαφος
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Όταν περπατάω σε
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|||
|
ανηφόρα ή κατηφόρα
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Όταν πηγαίνω σε μία
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|||
|
κοινωνική εκδήλωση
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(π.χ. εκκλησία, οικο-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
γενειακή συγκέντρω-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ση,καφενείο, ΚΑΠΗ)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Ανήκετε σε κατηγορία με ποσοστό αναπηρίας;
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ΝΑΙ
|
|
|
|
ΟΧΙ
|
|
|
|
ΑΜΕΑ 35%
ΑΜΕΑ 67%
Έχετε σταθερή γραμμή τηλεφώνου στο σπίτι;|
ΝΑΙ
|
ΟΧΙ
|
Αν ναι, παρακαλώ διευκρινίστε τον πάροχο:
Cosmote
WIND
Vodafone
NOVA
Άλλο:
Χρησιμοποιείτε κινητό τηλέφωνο;|
ΝΑΙ
|
ΟΧΙ
|
|
|
|
Διαμένετε σε κάποια μονάδα κλειστής φροντίδας ή
σε μονάδα του Εθνικού Συστήματος Υγείας ή του ιδιωτικού τομέα;
|
ΝΑΙ
|
ΟΧΙ
|
Διαμένετε μόνος/η στο σπίτι;|
ΝΑΙ
|
ΟΧΙ
|
Ποιος φροντίζει για την κάλυψη των καθημερινών
σας αναγκών; Εγώ
Συγγενής Επαγγελματίας Υγείας/ Νοσηλευτής Οικογενειακός βοηθός Φροντιστής από το «Βοήθεια στο Σπίτι»
Αν ναι,
επιθυμείτε τη διασύνδεσή σας με τον Φροντιστή από το «Βοήθεια στο Σπίτι» μέσω
τεχνολογιών;
|
ΝΑΙ
|
|
ΟΧΙ
|
|
|
|
|
Αν ναι,
επιθυμεί ο Φροντιστής από το «Βοήθεια στο Σπίτι» τη διασύνδεσή του με εσάς μέσω
τεχνολογιών;
|
ΝΑΙ
|
|
ΟΧΙ
|
|
|
|
|
Καλή Κακή (Με σοβαρά προβλήματα υγείας
ή
ποσοστό αναπηρίας)
Παρακαλώ αιτιολογήστε:
Ε.
Οικονομική κατάσταση
|
|
Α
κατηγορία
|
|
|
|
1.
|
Ένας
ενήλικας άνω των 60 με εισόδημα
|
0-5.000€
|
|
|
2.
|
Δύο
ενήλικες ή μονογονεϊκή με ένα προστατευόμενο μέλος με εισόδημα
|
0-7.500€
|
|
|
3.
|
Δύο
ενήλικα μέλη και ένα προστατευόμενο μέλος ή ένας ενήλικος και δυο
|
0-8.750€
|
|
|
προστατευόμενα μέλη με εισόδημα
|
|
||
|
4.
|
Κάθε
περίπτωση περισσότερων συνολικών μελών με εισόδημα
|
0-10.000€
|
|
|
|
Β
κατηγορία
|
|
|
|
1.
|
Ένας
ενήλικας άνω των 60 με εισόδημα
|
5.001-7.000€
|
|
|
2.
|
Δύο
ενήλικες ή μονογονεϊκή με ένα προστατευόμενο μέλος με εισόδημα
|
7.501-10.500€
|
|
|
3.
|
Δύο
ενήλικα μέλη και ένα προστατευόμενο μέλος ή ένας ενήλικος και δυο
|
8.751-12.250€
|
|
|
προστατευόμενα μέλη με εισόδημα
|
|
||
|
4.
|
Κάθε
δυσμενέστερη περίπτωση με εισόδημα
|
10.001-14.000€
|
|
|
|
Γ κατηγορία
|
|
|
|
1.
|
Ένας
ενήλικας άνω των 60 με εισόδημα
|
|
7.001-9.000€
|
|
2.
|
Δύο
ενήλικες ή μονογονεϊκή με ένα προστατευόμενο μέλος με εισόδημα
|
|
10.501-13.500€
|
|
3.
|
Δύο
ενήλικα μέλη και ένα προστατευόμενο μέλος ή ένας ενήλικος και δυο
|
12.251-15.750€
|
|
|
προστατευόμενα μέλη με εισόδημα
|
|
|
|
|
4.
|
Κάθε
δυσμενέστερη περίπτωση με εισόδημα
|
|
14.001-18.000€
|
|
|
κατηγορία
|
|
|
|
1.
|
Ένας
ενήλικας άνω των 60 με εισόδημα
|
>9.000€
|
|
|
2.
|
Δύο
ενήλικες ή μονογονεϊκή με ένα προστατευόμενο μέλος με εισοδημα
|
>13.500€
|
|
|
3.
|
Δύο
ενήλικα μέλη και ένα προστατευόμενο μέλος ή ένας ενήλικος και δυο
|
>15.750€
|
|
|
προστατευόμενα μέλη με εισόδημα
|
|
||
|
4.
|
Κάθε
δυσμενέστερη περίπτωση με εισόδημα
|
>18.000€
|
|
Για την απόδειξη των στοιχείων που δηλώνω στο Έντυπο αυτό, θα υποβάλλω
τα εξής αποδεικτικά έγγραφα:
Αντίγραφο αστυνομικής ταυτότητας.
Πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης.
Γνωμάτευση ιατρού που θα πιστοποιεί την ύπαρξη
χρόνιων παθήσεων ή άλλων προβλημάτων υγείας. Στη γνωμάτευση θα πρέπει να
περιλαμβάνονται πότε ξεκίνησε η ασθένεια, η εξέλιξή της, η φαρμακευτικη αγωγή
που ακολουθεί το άτομο και συννοσηρότητες από άλλες ασθένειες.
Γνωμάτευση ιατρού που θα πιστοποιεί την ύπαρξη χρόνιων παθήσεων ή άλλων
προβλημάτων υγείας του ατόμου που φροντίζει των αιτούντα.
Σε περίπτωση αναπηρίας, πιστοποιητικό ΚΕΠΑ με το οποίο θα προσδιορίζεται
η αναπηρία και το ποσοστό της. Με τη προσκόμιση του ΚΕΠΑ δεν χρειάζεται η
ιατρική γνωμάτευση.
Εκκαθαριστικό σημείωμα του τελευταίου έτους.
Προσκόμιση ενός λογαριασμού από οργανισμό κοινής
ωφέλειας (ρεύμα, τηλεφωνία, ύδρευση) από την μόνιμη κατοικία του αιτούντα.
ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗΣ
Ο/H
υπογράφων/ουσα δηλώνω ότι:
Ι.
Έχοντας πλήρη συνείδηση και κατανοώντας το νόημα
και το περιεχόμενο του παραπάνω εγγράφου, οι παραπάνω απαντήσεις είναι αληθείς
και ότι δεν έχω αποκρύψει οποιαδήποτε ουσιώδη πληροφορία για την υγεία μου (ή
την υγεία του εξυπηρετούμενου).
ΙΙ. Αφού
ενημερώθηκα πλήρως από τον Δήμο ή την Περιφέρεια όπου ανήκω με απλό, σαφή και
κατανοητό σε μένα τρόπο σχετικά με τον τρόπο οργάνωσης, τη φύση, τη λειτουργία
και τους σκοπούς τους, καθώς και για την τήρηση και επεξεργασία των προσωπικών
μου δεδομένων από την Περιφέρεια Κεντρικής Μακεδονίας, παρέχω τη ρητή και ανεπιφύλακτη συγκατάθεσή μου για την εκ μέρους
τους συλλογή, τήρηση και αποθήκευση σε
(ηλεκτρονικό ή μη) αρχείο καθώς και επεξεργασία όλων των ανωτέρω προσωπικών μου
δεδομένων ευαίσθητων ή μη (ή του εξυπηρετούμενου), τα οποία έχουν συλλεγεί και
βρίσκονται στην κατοχή του ή θα συλλεγούν στα πλαίσια της συνεργασίας μας, για
επεξεργασία σύμφωνα με τους όρους του Κανονισμού (ΕΕ) 2016/679* και τις
εκάστοτε πολιτικές ασφάλειας και προστασίας προσωπικών δεδομένων που εφαρμόζουν
και θα προσαρμόζονται στην εκάστοτε ισχύουσα νομοθεσία και τις αποφάσεις των
αρμόδιων Εποπτικών Αρχών.
Η Περιφέρεια
Κεντρικής Μακεδονίας έχει λάβει όλα τα κατάλληλα οργανωτικά και τεχνικά μέτρα,
σύμφωνα με τα τεχνολογικά πρότυπα και τους ισχύοντες νόμους και Κανονισμούς,
προκειμένου να διασφαλίσει ότι η συλλογή των προσωπικών δεδομένων των
εξυπηρετούμενων είναι σύννομη, ενδεδειγμένη και διαθέτει το κατάλληλο επίπεδο
ασφάλειας για να αποτρέψει κάθε μη εξουσιοδοτημένη ή τυχαία πρόσβαση,
επεξεργασία, διαγραφή, αλλοίωση ή άλλη χρήση αυτών.
ΙΙΙ.
Συγκατατίθεμαι, συναινώ και αναγνωρίζω ως νόμιμη
την επεξεργασία προσωπικών δεδομένων μου καθ’ όλη τη διάρκεια που είναι
απαραίτητο για την εκπλήρωση του σκοπού της επεξεργασίας, δηλαδή για την
σύννομη και προσήκουσα προς εμένα παροχή υπηρεσιών 24ωρης τηλεφωνικής
υποστήριξης που σχετίζονται με τη διαφύλαξη ζωτικών συμφερόντων μου, στα
πλαίσια υλοποίησης του έργου με τίτλο «Παροχή υπηρεσιών Αυτόνομης Διαβίωσης και
Ασφαλούς Γήρανσης Ηλικιωμένων» της ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΣ ΚΕΝΤΡΙΚΗΣ ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ μέσω της
Λειτουργίας κέντρου 24ώρης παρακολούθησης και τηλεφωνικής υποστήριξης
ωφελούμενων .
ΙV. Δηλώνω επίσης ότι προ και δια της υπογραφής της
παρούσας έλαβα γνώση από το Δήμο ή την Περιφέρεια όπου ανήκω των ειδικότερων δικαιωμάτων που μου παρέχει ο ως άνω
Κανονισμός (ΕΕ) 2016/679*, και ειδικότερα για:
•
Το δικαίωμα ενημέρωσης για την ταυτότητα και τα
στοιχεία επικοινωνίας του υπευθύνου επεξεργασίας των προσωπικών μου δεδομένων,
τους σκοπούς και το χρονικό διάστημα επεξεργασίας των δεδομένων αυτών, το
δικαίωμα πληροφόρησης και λήψης επιβεβαίωσης για το εάν τα δεδομένα προσωπικού
χαρακτήρα που με αφορούν βρίσκονται στην κατοχή του και υφίστανται επεξεργασία.
•
Το δικαίωμα πρόσβασής μου στα δεδομένα
προσωπικού χαρακτήρα και ειδικώς σε πληροφορίες αναφορικά με τους σκοπούς της
επεξεργασίας αυτών για ιατρικούς σκοπούς.
•
Το δικαίωμα προηγούμενης ενημέρωσής μου και
συγκατάθεσής μου για την κοινοποίηση/ διαβίβαση δεδομένων μου προς πιθανούς
αποδέκτες στους οποίους μπορεί να κοινολογηθούν τα δεδομένα προσωπικού
χαρακτήρα, ιδίως τους αποδέκτες σε τρίτες χώρες ή διεθνείς οργανισμούς.
•
Το δικαίωμά μου για την υποβολή προς την
Περιφέρεια Κεντρικής Μακεδονίας αιτήματος περί διόρθωσης ή διαγραφής δεδομένων
προσωπικού χαρακτήρα ή περιορισμό της επεξεργασίας αυτών.
•
Το δικαίωμα στην φορητότητα των δεδομένων, δηλ.
λήψης αντιγράφων και σε ηλεκτρονική μορφή, δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα που
υποβάλλονται σε επεξεργασία. Στην περίπτωση που επιθυμώ να δοθούν αντίγραφα
δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα σε τρίτο πρόσωπο, αυτό θα γίνεται μόνο κατόπιν
έγγραφης εξουσιοδότησης από μέρους μου για να επιτραπεί από την Περιφέρεια
Κεντρικής Μακεδονίας να τα διαβιβάσει σε αυτό το τρίτο άτομο.
•
Τη γνώση που έλαβα ότι τα προσωπικά δεδομένα μου
(ή του εξυπηρετούμενου) θα αποθηκευτούν για ορισμένο χρονικό διάστημα,
σχετιζόμενο με τους σκοπούς της επεξεργασίας αυτών και σε κάθε περίπτωση όχι
μεγαλύτερο της διάρκειας του έργου, εκτός εάν κάτι διαφορετικό απαιτείται και
επιβάλλεται από την ισχύουσα εθνική και ενωσιακή νομοθεσία.
•
Το δικαίωμά μου να αντιταχθώ στο μέλλον στην
επεξεργασία προσωπικών δεδομένων μου από τον υπεύθυνο επεξεργασίας της
Περιφέρειας Κεντρικής Μακεδονίας.
•
Το δικαίωμά μου να ανακαλέσω την παρούσα
συγκατάθεση, ανά πάσα στιγμή.
•
Το δικαίωμά μου να υποβάλλω καταγγελία στην Αρχή
Προστασίας Προσωπικών Δεδομένων, ως εποπτική αρχή του υπεύθυνου επεξεργασίας,
εάν κρίνω ότι υφίσταται παραβίαση των δικαιωμάτων μου.
V. Επιπλέον,
δηλώνω ρητά και ανεπιφύλακτα, με πλήρη επίγνωση του περιεχομένου και της
σημασίας της παρούσας δήλωσής μου και βασιζόμενος/η στην ελεύθερη και
ανεμπόδιστη απόφαση μου, ότι συναινώ ήδη πριν από την έναρξη της επεξεργασίας
στη συλλογή, επεξεργασία, διαχείριση και αρχειοθέτηση όλων των ανωτέρω
προσωπικών μου δεδομένων (ή του εξυπηρετούμενου) από την Περιφέρεια όπου ανήκω.
*Γενικός Κανονισμός για την Προστασία Δεδομένων: Κανονισμός (ΕΕ) 2016/679 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου,
της 27ης Απριλίου 2016, για την προστασία των
φυσικών προσώπων έναντι της επεξεργασίας των δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα και
για την ελεύθερη κυκλοφορία των δεδομένων αυτών και την κατάργηση της οδηγίας
95/46/ΕΚ.
Αρ. Αίτησης ενδιαφέροντος
Ημ/νία:
**
Στοιχεία που συμπληρώνονται από την Περιφέρεια
Ο/Η Δηλών/ούσα
Όνομα /Υπογραφή
Ο/Η εξουσιοδοτούμενος/η
(Όνομα/Υπογραφή)
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
(άρθρο 8 Ν.1599/1986)
Η ακρίβεια
των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το
αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8
παρ. 4 Ν.
1599/1986)
ΠΡΟΣ(1):
Ο – Η Όνομα:
Όνομα και Επώνυμο Πατέρα:
Όνομα και Επώνυμο Μητέρας:
Ημερομηνία γέννησης(2):
Τόπος Γέννησης:
Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας:
Τόπος Κατοικίας:
Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax):
Επώνυμο:
Τηλ:
Οδός: Αριθ: ΤΚ:
Δ/νση Ηλεκτρ.
Ταχυδρομείου
(Εmail):
Με ατομική μου ευθύνη και
γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3),
που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986,
δηλώνω ότι:
Τα στοιχεία που δηλώθηκαν στο Έντυπο Εκδήλωσης Ενδιαφέροντος είναι αληθή
και είναι διαθέσιμα τα αντίστοιχα αποδεικτικά έγγραφα, εφόσον ζητηθούν.
(4)
Ημερομηνία: ……….20……
Ο–ΗΔηλ.
(Υπογραφή)
(1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή
ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση.
(2) Αναγράφεται ολογράφως.
(3) «Όποιος εν γνώσει του
δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη
δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο
υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον
περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με
κάθειρξη μέχρι 10 ετών.
(4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας
χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή
την δηλούσα.
Labels
ΚΟΙΝΩΝΙΚΑ
Post A Comment
Δεν υπάρχουν σχόλια :